困难职工家庭建档申报表

困难职工家庭建档申报表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
申 报 人：

所属单位：

申报时间：

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
湖南省直单位困难职工帮扶中心制

 
 
 
 

 
 
 
填    报     说     明
 
 
 
一、申请人必须是本单位职工。
 
二、“出生年月”的填写格式：198209
 
三、“工作状态”的填写范围是：在册职工。
 
四、“身体状况”填写：健康、患病、残疾、工伤级别(1-10
 
级)。
 
五、“住房面积”为建筑面积，要与房产证一致。
 
六、“致困原因”（可填写多项）：因病致困、家庭收入低、子女上学、意外致困。
 
七、“工作/学习情况”填写：在校、在岗、待业。
 
八、家庭成员要填写在同一户籍下的人员，夫妻离异的需提供离婚证。
 
九、家庭收入情况中的“月工资”包括：家庭成员所在单位发放的工资收入和自谋职业收入。
 
十、家庭收入情况的“其他收入”包括：
 
1.储蓄存款及利息、有价证券及红利；
 
2.出租或变卖家庭财产获得的收入；
 
3.法定赡养人应当给付的赡养费；
 
4.继承的遗产和接受的赠予；
 
5.实物收入按市场价估值计算。
 
十一、家庭支出情况里的“学校等级”指的是小学、初中、高中、中专、大专、本科等类型。
 
十二、家庭困难情况简述模板：本人 XXX，性别，年龄，工作状态，家庭成员情况，家庭困难的具体原因。

困难职工家庭情况登记表
 

职	姓名		性别				出生年月			工作状态
工	单位						家庭人口数			身体状况
情
	住址						联系电话			住房面积
况
	身份证号						致困原因
配	姓名		出生年月					工作情况
偶
情	单位									身体状况
况
		出生年月	性别		工作/学习情况				学校或单位名称
	姓名
		所学专业/从事岗位				上学/上班年份		年级		学校等级	身体状况
子		出生年月	性别		工作/学习情况				学校或单位名称
	姓名
女
情
		所学专业/从事岗位				上学/上班年份		年级		学校等级	身体状况
况
		出生年月	性别		工作/学习情况				学校或单位名称
	姓名
		所学专业/从事岗位				上学/上班年份		年级		学校等级	身体状况
其	姓名	与申请人关系	出生		工作			单位名称			身体状况
			年月	情况
他
家
庭
成
员
情
况

 
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姓名

月工资

全年奖金等其他收入

全年度家庭总收入

备注

 
 
家

庭

收

入
 
情
家庭其他收入合计
况

家庭收入合计（元）

人均月收入（元）

学 业 支 出

		学校			住宿及其他
姓名	就读学校	年级  入学年份	专业	学费
					费用
		等级

 
 
 
 

家
庭
必
要
			医 疗 支 出
支
出
						本年度自付
情姓名		疾病名称及伤残等级	总花费	自付总花费	本年度花费
						费用
况

总计（学业支出+本年度医药自付费用）元

 
 
 

 
 
 
意 外 灾 害 支 出
 

	意外灾害项目	支出费用

 
 
 
 
 
家
 
庭
 
困
 
难
 
情
 
况
 
简
 
述

 
 
 
 
 

本	本人承诺以上所填情况皆真实，愿意接受审核。若隐瞒或弄虚作假，自愿承
人	担责任。
承
诺  承诺人（签名）					年	月日
	入户走访时间	年  月  日		家庭接待
		上午(下午) 时		人员
入
	入户走访情况简述（100 字以内）
户
	一、家庭环境情况
走
访	二、资产情况（包括房产、汽车等）
情	三、其他情况
况

 
 
入户调查单位：
 
走访人员签字（二人以上）：

 
 
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